![](https://www.pdfsearch.io/img/c6498515f07ba4bdc266f56863ce6fb4.jpg) Date: 2015-05-28 10:52:24
| | Solicitud de asistencia financiera Estimado paciente: IMPORTANTE - PUEDE QUE ESTÉ APTO PARA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO: Al completar esta solicitud ayudará a SSM Healthcare a definir si puede recibir s
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